《財經》雜誌
2009年第8期
2009年4月13日
「新醫改方案」提供的醫療服務與保障不會是「普及公費醫療」，也不會是「全民大包干」春城無處不飛花的時節，「新醫改方案」終於公之於眾。這套國人翹首經年的方案包括兩份文件，一為《中共中央國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》，一為《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》（下稱《方案》），共計2萬餘字，可稱既具綱領性又有操作性，輿論反應相當積極。
我們為「新醫改方案」出台感到欣喜和欣慰，但同時認為，需要強調對於醫改期待的理性態度。須知，人的就醫機會與權利，涉及生與死，是很容易情緒化的話題。而理性務實既是「新醫改方案」獲得執行力的保障，也是未來構建更理想的醫療保障體系的前提。相對於中國目前的醫療保障和服務水平，「新醫改方案」無疑將帶來顯著的進步。雖經改革開放30餘年，中國取得經濟上的巨大成就，但是，民眾醫療保障面過小，衛生總費用中個人支出比例過高，醫療衛生服務供應不足，已成公認的制度性缺憾，由此形成的「看病難、看病貴」近年來更使人詬病不已。
此次新醫改啟動，強調健全基層醫療衛生服務體系，逐步實現公共衛生服務均等化，並明確醫保覆蓋將遍及城鄉；政府將以8500億元新增資金，主要用於補充城鎮普通居民和農民的醫療保障，用於縣、鄉、村和城市社區的醫療衛生設施和人員隊伍建設，且將向中西部重點傾斜，確屬重大改進舉措。方案制訂得具體，有步驟、有指標、有時間表，完全可以想見，經2009年－2011年三年落實後，公眾享受基本醫療保障和服務的局面會有明顯改觀。
縱如此，仍不可期待過高。這不僅因為「新醫改方案」的落實本身仍需耗時耗力，更重要的是，縱使方案按第一階段計劃全部落實，其提供的醫療服務與保障仍然只能是有限的，與某些人主張的「普及公費醫療」、與某些輿論熱炒的「全民大包干」差得很遠。
以醫療保障為例。中國目前實行四種形式的醫療社會保障，即「公費醫療」（主要適用於公務員和部分國有事業單位）、「城鎮職工基本醫療保險」、「 城鎮居民基本醫療保險」和「新型農村合作醫療」。除「公費醫療」系指國家出資外，職工醫保是由企業和職工共同繳費，而城鎮和農村居民的醫保均以受保個人自願出資、國家補貼的方式完成。因種種原因，目前後三者，特別是城鄉居民的保障覆蓋面相當有限。
「新醫改方案」注重完善醫療保險制度、擴大覆蓋面，提出三年內城鎮職工和城鄉居民的參保率達到90％以上。在實踐中，城鎮職工參保具有強制性，能否達標在於參保規定的執行力度和廣度以及政策本身的可操作性；城鄉居民參保繼續遵循自願原則，國家從明年起將增加補貼至每人每年120元，不過參保仍需個人繳費，可能還會有一些人不願加入。也就是說，實施「新醫改方案」，保險覆蓋面將得以擴大，但還會有一部分人留在社會保障體制之外。
進入醫療保障制度，當然意味著看病可以報銷。但除公費醫療的受益者外，其餘三類保險的對象都將面對報銷上限約束。《方案》提出，要「將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右」，而新農合則可「提高到當地農民人均純收入的6倍以上」。目前，全國農民的人均年純收入僅4761元，西部地區約為3000元，以此推算，農民，特別是貧困地區的農民遇有大病重病，醫療費用的缺口仍然相當巨大。
現在還有一種輿論偏差，將「看病難、看病貴」歸咎於醫院及其營利動機，幻想醫改方案一旦出台，能有個辦法「管住」醫院，從而讓看病的價格迅速降下來。
醫院運行機制、醫療資源佈局乃至醫療定價，都是複雜的話題，此處不展開談，不過從「新醫改方案」也可以知道，「以藥養醫」是看病貴的主因之一，但「藥品加成」是國家大幅降低投入後讓公立醫院自謀出路的辦法，怨不得醫院本身，「解鈴還需繫鈴人」。此次《方案》只能「逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道」，而且在逐步取消藥品加成後，醫院由此減少的收入還要「通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決」。如此一增一減，醫改方案沒有也不可能承諾醫療服務的費用會有大幅下降。
其實，只要承認醫療技術進步意義重大，就應當承認，醫療費用的上漲才是必然趨勢。健康經濟學表明，醫療費用的上漲是一種特殊的產業現象，其技術進步往往帶來費用的增加而非節約。在西方，醫療費用的上漲超過國民收入增長是一種常態。立足中國國情更應當看到，解決看病的難與貴只能是相對的；而惟有加快推進多元辦醫格局，確保醫療衛生服務的充分和競爭，同步建立合理有效的監管框架，醫療費用的合理化才是可期的。
細心人不難看出，「新醫改方案」將分兩步實施：至2011年，可「明顯提高基本醫療衛生服務可及性，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解『看病難、看病貴』問題」；至2020年，將「人人享有基本醫療衛生服務，基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求，人民群眾健康水平進一步提高」。我們期望改革目標能夠順利實現，這意味著十年乃至更長時間的不懈努力。緣此，我們愈發主張今天的醫改期待能夠理性而務實。■
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